АНТИБИОТИК или ЧИСТЫЙ ВОЗДУХ?

В 1928 г. британский исследователь Александр Флеминг обнаружил вещество, способное уничтожать бактерии и доказал, что грибы Penicillinum, образующие плесень на продуктах, вырабатывают соединение, действующее антибактериально. Это вещество, которое позже было названо пенициллином, и стало первым созданным антибиотиком.

Стабилизировать его структуру удалось только через 9 лет в 1937 г. Первый пациент, страдавший от тяжёлой бактериальной инфекции, был излечен пенициллином в 1941 году. Вскоре стали появляться и другие антибиотики:

• стрептомицин
• тетрациклин
• левомицетин
• сульфаниламиды
• аминогликозиды
• цефалоспорины и пр.

С их помощью в 1940-х годах для излечения от ряда инфекций хватало курса недавно открытого пенициллина. Казалось любую инфекцию можно победить антибиотиком широкого спектра действия….

Однако, всё было не так просто.

Победа над большинством микроорганизмов обернулась новыми трудно-разрешаемыми проблемами. Врачи и микробиологи стали обращать внимание, что эффективность антибиотиков со временем существенно снижается. Позже выяснилось, что микробы со временем вырабатывают устойчивость к антибиотикам, а простота их организма позволяет легко мутировать и закреплять эту устойчивость, а, впоследствии, передавать ее по наследству. С применением антибиотиков чувствительные бактерии погибали, в то время как стойкие мутировавшие микробы давали потомство и заражали носителя. Революционный метод лечения инфекций стал фактором селекции устойчивых к ним бактерий.

Многие бактерии невосприимчивы к действию даже новых поколений антибиотиков и, подобрать соответствующую антибиотикотерапию становится не возможно - инфекционный процесс в больном организме, несмотря на усилия, прогрессирует. Прогнозируется, что число инфекционных заболеваний, не излечимых известными антибиотиками, значительно вырастит ближайшие 20 лет.

«Национальный реестр оценки рисков по чрезвычайным ситуациям» Великобритании прогнозирует заражение 200 тыс. британцев антибиотикоустойчивыми бактериями и примерно 80 тыс. случаев инфекционных заболеваний могут привести к летальным исходам.

В декабре 2014 г. был оубликован "Обзор по устойчивости к противомикробным препаратам", согласно которому, инфекции, не поддающиеся лечению антибиотиками, приведут к гибели до 10 млн. людей ежегодно, и к 2050 г. расходы на борьбу со смертельными супербактериями достигнут $ 100 трлн. Одновременно появились сообщения, что стерилизация некоторых приборов и инструментов не уничтожает всех опасных микроорганизмов.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сообщил о ежегодном заражении антибиотикоустойчивыми бактериями до 2 млн. американцев, впоследствии, смерти 23 тыс. зараженных.

Бездействие в этой ситуации приведёт к тому, что смертность от бактериальных инфекций обойдет раковые заболевания.

На сегодняшний день появляются новые оппортунистические микроорганизмы и возвращаются некоторые старые. Самыми распространёнными возбудителями являются антибиотикорезистентные штаммы бактерий (метилинорезистентный стафилококк /MRSA/, ванкомицинорезистентные энтерококки /ВРЭ/ синегнойная палочка и др.), т.е. такие патогенные микроорганизмы, методы лечения которых относительно ограничены или неэффективны.

Другой группой патогенов, значение которых выросло за последние 10 лет, являются микобактерии, характеризующиеся ускоренным ростом у больных с подавленным иммунитетом. Нозокоминальная кандидэмия составляет примерно 8% всех госпитальных септических инфекций; её частота - 1 на 1000 выписанных из стационара, прямая (атрибутивная) летальность – 38-50%. В крупных клинических больницах США отмечается чрезвычайно высокий процент повышения относительной частоты септических инфекций, вызываемых Candida, - до 48,7%! Очевидно, что этот инфекционный процесс становится всё более распространённым и приводит к тяжёлым последствиям.

Антибиотики негативно влияют на восприимчивость к инфекции путём прямого воздействия на механизмы защиты хозяина, либо за счёт опосредованных эффектов, изменяющих метаболический и иммунологический статус организма. Чёткими проявлениями прямого воздействия на защитные механизмы хозяина являются случаи гранулоцитопении и апластической анемии, вызванные хлорамфениколом или сульфаниламидами, тяжёлые поражения кожи под влиянием цефалоспоринов и сульфамидов. В тоже время антибиотики могут вызвать токсически-опосредованные поражения органов мишеней, регулирующих метаболическую реактивность хозяина, прежде всего почек, желудочно-кишечного тракта, печени и лёгких. Дисфункция этих органов может изменить восприимчивость хозяина к инфекциям. Почечная недостаточность, вызванная лечением аминогликозидами или амфотерицином, оказывает прямое подавляющее воздействие на механизмы защиты макроорганизма, а гемодиализ повышает риск инфицирования.

Широко известным эффектом лечения многими антибиотиками является некротизирующий энтероколит, который может привести к перфорации стенки толстой кишки и развитию вторичного перитонита. Лечение изониазидом может вызвать распространённый некроз печени. Описаны отдельные случаи иммунологически опосредованных поражений лёгких, вызванных пенициллином и нитрофурантоином. Хорошо известным побочным эффектом антибиотикотерапии является развитие реакций гиперчувствительности. Аллергические реакции анафилактического типа обычно бывают связаны с бета-лактамными антибиотиками, но сыпи отмечаются при лечении всеми препаратами. 

Повышению устойчивости бактерий к антимикробным препаратам способствует также необоснованное назначение антибиотиков пациентам или неконтролируемое применение их самими пациентами. Необоснованное, избыточное назначение антибиотиков пациентам в больницах приводит к селекции резистентных микроорганизмов и возникновению суперинфекций.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала политику ужесточения контроля над применением антибиотиков и в ближайшие 2 года предлагает действенные меры по борьбе с резистентностью бактерий к ним. Угроза эпидемии инфекций от антибиотикоустойчивых бактерий привела к рациональному предложению о поощрении разработок принципиально новых антибиотиков. Работа в этой области, к сожалению, существенно снизилась, поскольку фармацевтическим компаниям гораздо выгоднее производить препараты от хронических заболеваний….

Приоритетными становятся качество диагностики бактериальных заболеваний и быстрота определения устойчивости бактерий к известным антибиотикам. Так как у пациентов с бактериальной инфекцией, необходимость в адекватной антибиотикотерапии максимально актуальна с первых часов лечения, - любая задержка грозит неуспехом лечения.

В 2008 г. от инфекционных заболеваний в России умерли 34,5 тыс. человек, - это, очевидно, те пациенты, для которых существующие антибактериальные препараты оказались неэффективны. В первом квартеле 2015 г. зафиксировано ухудшение показателей смертности в сравнении с прошлым годом на 23%. Минздрав связывает это с гриппом, ОРВИ, и пневмонией, а это более 2 тыс. больных, которым не помогла, в том числе, и антибиотикотерапия.

По данным доклада Роспотребнадзоа «О состоянии санитарно -эпидемиологического благополучия населения в РФ» на лечение инфекционных заболеваний в 2014 г. потрачено 469 млрд. бюджетных рублей, причём только на лечение острых респираторных вирусных инфекций ушло из бюджета 376 млрд. (!) В 2014 г. зафиксировано 31, 6 млн. случаев инфекционных заболеваний.

Борьба с внутрибольничными инфекциями

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) обусловлены достаточно объективными причинами. Это и продолжительное нахождение больных в стационаре, и возникновение устойчивых к антибиотикам госпитальных штаммов, и снижение реактивности организма пациентов при патологическом процессе любой этиологии, угнетение иммунитета, перекрёстная инфекция. Среди факторов, объясняющих ВБИ, доминирующими являются физические условия среды в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, родзалах и пр., которые должны контролироваться лучше и с предъявлением более высоких требований, в частности во время чистых хирургических операций.

Практически неизмерим экономический ущерб от постоянно возникающих госпитальных инфекций, требующих всё возрастающего потока материальных вложений на борьбу с ними. Развивается порочный круг, в котором применение дорогостоящих новейших антибиотиков в итоге приводит к появлению резистентных к ним микробных ассоциаций, перекрёстному обсеменению вирулентными больничными штаммами определённого контингента больных, увеличение сроков их содержания, что в дальнейшем требует дополнительных материальных затрат, в том числе и на лечение осложнений.

Примечательно, что даже при оптимальной организации лечебного процесса в стационаре, представляется возможным снизить количество нозокоминальных инфекций всего на 30%.

Безуспешность или недостаточность намерений решить проблему ВБИ и гнойно-септических осложнений рутинными традиционными методами – очевидна. Применяемая традиционная система борьбы с нозокоминальными инфекциями не предотвращает достаточного развития госпитальной инфекции, перекрёстного инфицирования больных в стационаре и распространения инфекции за пределы лечебного учреждения.

Вредные влияния на здоровье, связанные с использованием детергентов (дезинфектантов), варьируют от раздражения слизистых оболочек до летального исхода. Не редкостью становятся профзаболевания кожи среди персонала больниц, занимающегося мытьём и уборкой с использованием некоторых дезинфектантов, таких, как формальдегид, глутаральальдегид и хлор. Работники здравоохранения подвергаются воздействию вредных биологических, физических, химических факторов, а также психологическим стрессам. Возможность возникновения вторичных случаев инфекционного заражения среди медработников и членов их семей чрезвычайно высока.

В интересах учреждения здравоохранения иметь хорошо продуманный план действий по выявлению и прерыванию распространения ВБИ.

Административное планирование выделения средств для работы по профилактике госпитальных инфекций должно осуществляться до возникновения этих инфекций.

Ввиду сложности и вариабельности контактов профилактическая работа по предотвращению ВБИ должна строиться не дискретно, а системно и последовательно.

Основы системы:

• мониторинг воздушной среды помещений
• оценка ситуации
• направленное вмешательство
• оценка результатов
• коррекция предпринятых мер.

Кроме того, исследуются альтернативные способы борьбы с инфекциями – от противомикробных медных дверных ручек в больницах и фитопрепаратов до применения цитокинов и бактериофагов. Рассматривается также «противоантибиотикоустойчивая» генная терапия.

Блокирование путей распространения перекрёстной ВБИ в ЛПУ, высококачественная очистка воздуха операционных блоков, палат реанимации и интенсивной терапии, родовых залов и послеоперационных палат возможны только при использовании в повседневной практике специальных технологий.

Чистый воздух в чистых помещениях

«Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», принятая 6 декабря 1999 г., предусматривает совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи инфекции (воздушно-капельного, контактно-бытового).

Вирусы не могут существовать в воздушной среде самостоятельно. Они закрепляются на частицах пыли, аэрозольных или твёрдых частицах, взвешенных в воздухе. Источником этих частиц в первую очередь служат внутренние заграязнения. Поэтому, недостаточно фильтровать воздух, поступающий в помещение, - нужно очистить его от частиц в самом помещении, включая осевших на них микроорганизмов, основным источником которых является сам персонал.

Современные архитектурно-планировочные решения, качественное выполнение требований по устройству помещений ЛПУ с разграничением «чистых» и «грязных» потоков движения больных, персонала, белья, инструментов и пр. значительно снижает риск госпитальной инфекции.

Оптимизация микроклимата и чистоты воздуха путем внедрения чистых помещений – высокоперспективная мера предупреждения ВБИ.

Роль асептических медицинских систем (КЧП-01-АМС) в профилактике ВБИ несомненна. Применение помещений, установок с чистым и сверхчистым воздухом эффективно препятствует возникновению гнойно-септических инфекций в стационарных и поликлинических отделениях ЛПУ любого профиля. Препятствуя распространению возбудителей инфекций внутри больницы, предотвращая реинфицирование, чистые помещения играют важную роль в предупреждении нарастания вирулентности имеющейся внутригоспитальной флоры и исключают формирование новых штаммов внутрибольничных патогенных микроорганизмов.

• В хирургии пребывание пациента в абактериальной среде проводится при послеоперационном периоде у новорожденных, у реципиентов органов и тканей, при лечении обширных ожогов, комбинированных химических и радиационных поражениях.
• В педиатрии асептическая среда используется при глубокой недоношенности ребёнка, иммунодефицитных состояниях, гипоплазии костного мозга и анемиях, сепсисе, лечении бронхиальной астмы и бронхообструктивного синдрома.
• В терапевтических стационарах комплексы чистых помещений используют при вторичных иммунодефицитных состояниях, особо опасных инфекциях и при бронхиальной астме.
• Частичная локальная изоляция (помещение части тела пациента в условия бактериальной среды) успешно применяется для лечения длительно незаживающих ран и ожогов, скальпированных ран, открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей, лучевых поражения и пр.
• Применение чистых технологий (КЧП-01-АМС, БОВ-001-АМС) за счёт неспецифического воздействия на возбудителей болезни повышает количество успешных органосохраняющих операций при синдроме диабетической стопы с гнилостно-некротическими процессами.
• Абактериальная среда позволяет снизить количество применяемых антибиотиков и сократить сроки лечения.
• Использование технологий чистоты уменьшает применение токсичных методов дезинфекции.

Успех борьбы с госпитальными инфекциями в большей мере зависит от ужесточения мер асептики и технологических решений этой проблемы. Границы применения чистого пространства постоянно расширяются, охватывая всё новые и новые сферы медицины.

Сорокин В.А.
Заместитель главного конструктора МЗМО по медицинским вопросам